Hartelijk welkom in onze praktijk. Van onze patiënten hebben wij een aantal gegevens nodig. U kunt zich via dit formulier inschrijven indien u bent ingeschreven in de gemeente Voorschoten.
Your browser doesn't have Flash, Silverlight or HTML5 support.
Ik geef WEL/NIET toestemming tot elektronische uitwisseling van mijn medische gegevens met andere zorgverleners.(voor info: www.ikgeeftoestemming.nl) *maak onderstaand een keuze
als patiënt staat ingeschreven bij:Dhr. S. Farsi, huisarts, Jan Evertsenlaan 2, 2253 XG Voorschoten.Telefoon: 071-5762159 Website: www.huisartsfarsi.nl
Ondergetekende geeft toestemming om zijn/haar medische gegevens op te vragen bij de vorige huisarts, apotheek en specialisten.