Inschrijven

Hartelijk welkom in onze praktijk. Van onze patiënten hebben wij een aantal gegevens nodig. U kunt zich via dit formulier inschrijven indien u bent ingeschreven in de gemeente Voorschoten.

Achternaam: *
Geboortenaam (indien van toepassing):
Voorletters:
Roepnaam:
Geboortedatum: *
BSN-nummer: *
Burgerlijke staat: *
Naam zorgverzekeraar: *
Nummer:
Mobiel tel.nr: *
E-mail adres: *
Adres: *
Postcode en woonplaats: *
Telefoonnr. huisadres:
Naam vorige huisarts: *
Plaats: *
Uw Apotheek: *
Paspoort, rijbewijs of identiteitskaart uploaden. Zonder overleg van een geldig identiteitsbewijs kunnen wij u niet inschrijven.
Your browser doesn't have Flash, Silverlight or HTML5 support.
Ik geef WEL/NIET toestemming tot elektronische uitwisseling van mijn medische gegevens met andere zorgverleners.
(voor info: www.ikgeeftoestemming.nl) *maak onderstaand een keuze
Ondergetekende verklaart dat hij/zij sinds: *
als patiënt staat ingeschreven bij:
Dhr. S. Farsi, huisarts, Jan Evertsenlaan 2, 2253 XG Voorschoten.
Telefoon: 071-5762159
Website: www.huisartsfarsi.nl

Ondergetekende geeft toestemming om zijn/haar medische gegevens op te vragen bij de vorige huisarts, apotheek en specialisten.
Plaats: *
Datum: *
Akkoord: *

Inschrijven

Inschrijven

Paspoort, rijbewijs of identiteitskaart uploaden. Zonder overleg van een geldig identiteitsbewijs kunnen wij u niet inschrijven.

Afspraken