X
GO

Inschrijven

Hartelijk welkom in onze praktijk. Van onze patiënten hebben wij een aantal gegevens nodig. U kunt zich via dit formulier inschrijven indien u bent ingeschreven in de gemeente Voorschoten.

  • *
  • *
  • *
  • *


  • *
  • *
  • *


  • *
  • *


  • *
  • *
  • *
  • Paspoort, rijbewijs of identiteitskaart uploaden. Zonder overleg van een geldig identiteitsbewijs kunnen wij u niet inschrijven.

  • Your browser doesn't have Flash, Silverlight or HTML5 support.

  • Ik geef WEL/NIET toestemming tot elektronische uitwisseling van mijn medische gegevens met andere zorgverleners.
    (voor info: www.ikgeeftoestemming.nl) *maak onderstaand een keuze

  • *
  • als patiënt staat ingeschreven bij:
    Dhr. S. Farsi, huisarts, Jan Evertsenlaan 2, 2253 XG Voorschoten.
    Telefoon: 071-5762159 
    Website: www.huisartsfarsi.nl



    Ondergetekende geeft toestemming om zijn/haar medische gegevens op te vragen bij de vorige huisarts, apotheek en specialisten.

  • *
  • *
  • *