X
GO

Reisvaccinatieformulier

Als u reisvaccinaties wilt aanvragen kunt u het onderstaande formulier invullen. Uw huisarts kan dan bepalen welke vaccinaties u nodig heeft voor uw reis.

Reisadvisering wordt in rekening gebracht, inbegrepen zijn het advies, de recepten en toediening van het vaccin. Niet inbegrepen zijn de kosten voor het vaccin zelf. Check uw verzekering of dit alsnog wordt vergoed.
Kosten volwassenen: €25,- p.p

Vul alstublieft het formulier zo compleet mogelijk in.

  • Reisvaccinaties

  • *
  • *
  • *
  • *
  • *
  • *
  • *
  • *
  • Reisgegevens

  • Locatie 1

  • *
  • *
  • *
  • Locatie 2

  • Locatie 3 

  • Vaccinatie

    *Vul onderstaand alleen de velden in die van toepassing zijn op uw situatie

  • *